随着医院信息化系统的建立和不断完善，信息化管理越来越深入，病案的信息化利用水平也越来越高，势必对病案质量的要求也不断提高。病案质量的高低最直接的反映出医院医疗质量及医院整体管理水平的高低。因此提高病案质量，保证病案的完整性和准确性就显的尤为重要。我院通过住院医师自查、科室质控、医院终末病案质控3个环节对病案质量进行控制。而病案终末质控是病案质量检查的最后一关，我们通过一年多的终末病案检查总结，对我院缺陷病案情况进行了分析，对造成病案缺陷的原因，归纳总结为以下几点：

1.主观重视程度不够。部分经治医师对送交病案是否完整、准确不认真检查、核对，在实际工作中我们经常发现缺少手术记录、缺少介入报告、缺少检查报告单，或病案送交时有页面放错，夹错其它病人的资料等情况。另外，因本院承担教学任务，部分医师对实习生书写或整理的病历未按规定做到严格把关，而致使缺陷病历上交到病案室。以上情况均是由于个别医生不认真的工作态度所造成的。

2.科室案管理不严。部分科室未及时更换设备及耗材，在打印不清的情况下仍继续使用，病案内容经常有不清楚的情况，致使病案利用功能降低。

3.对转科病人的病历管理不严格。我院经常有病人需转科室治疗，但病历在流转过程中各科室医生之间的交接不到位，导致病历内容缺失，具体表现在，转科前部分未回报的检查、检验单，病理单等在转科后缺乏科室间的衔接，而造成缺失，外科病人转到内科做其它治疗时，外科的手术记录没有及时放入病历中，医生不核对整份病历，缺失手术记录情况也很严重。

4.病案缺失病理单情况严重。病理报告一般最快也得2-3个工作日回报。但有些病人做完手术后一两天就可以出院了，此时报告还没有送达科室，如果医生在送交病案时未再审查，上交的病案就会缺少病理报告单。

综上所述，我院2014年住院病人人数比2013年就增加了7.5﹪，随着我院收治病人人数的递增，工作强度也逐步增大，医生要写病历、做手术、出门诊，还要带教实习进修的医生，工作任务繁重，如果忽视了病案质量管理，将会潜藏着很大的危机，我院多次召开病案管理委员会会议，完善了病案管理制度，加强了病案质量管理：

1.我院通过病案质控组，实现了医院病案质控和科室缺陷改进的信息互动，将缺项和错误的病案信息在质控报告上公布，医生通过质控报告对错误进行复核，同时将缺少的病案资料及时补送到病案室，也提高了对共性错误的认识。

2.建立完善病案质量的奖惩机制，我院对归档病案各项缺陷情况按科室和个人扣分，将病案质量纳入科室及个人的年终绩效综合考评，对病案质量完成好的科室及个人给与奖励和表扬，提高医生对病案质量重要性的认识和书写病历工作的积极性。

3.加强病案在科室的管理。逐步加强对科室质量控制医生及护士的管理，做到对未归档的每份病案进行严格二级监控，力争将缺陷的病案消灭在科室。

4.病案室完善各个监控环节，病案室收案人员严格对收交的每份病案与临床科室进行核对，整理人员对病案进行初审，有效地提高了病案的结构完整性。同时统计组认真监测病案的上交时限，录入组对病案首页的再次核对，库房组对借阅病案归还管理及后送、缺陷病案内容的管理及统计分析，都起到了一定的监督作用。

5.我院组织各种培训和学习、对新入院医师，实习、进修医生进行岗前培训，同时医院还定期举行病案管理委员会会议，对临床提出及实际工作中发现的关于病案质量有关问题进行分析、讨论、并给与及时解决。

    我院通过改进病案质量管理的模式，加强病案质控的各个环节，提高了整体的病案质量。病案质量的提高将为医疗安全提供了最大的保障，也将会大大促进我院的医疗技术水平和医院管理水平的提升。