按照《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案》，结合深化医药卫生体制改革、创先争优活动、“医疗质量万里行”活动、医院评审、纠正行业不正之风、治理商业贿赂、文明单位创建、“平安医院”创建和行风评议等活动具体要求，制定本指标体系。
　　一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”
　　（一）普遍开展预约诊疗服务。全国所有三级甲等综合医院实行多种方式预约诊疗，城市社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗。到2011年底，城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。
责任科室：门诊部   责任人：邢  树   分管领导：牛忠平
　　（二）优化医院门急诊环境和流程。
　　1.合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
责任科室：门诊部  责任人：邢  树   分管领导：牛忠平
　　2.推行“先诊疗，后结算”模式。力争达到使用 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%。
责任科室：门诊部  财务科  设备科  保健科    
责任人：邢  树  李亚红  赵  武  赵松岩     
分管领导：斯钦德力格尔  牛忠平  王  杰  苗云江
　　3.超声、心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
责任科室：功检科   责任人：苗兴禾   分管领导：王  杰
　　大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
责任科室：CT室  核磁室    责任人：丁国成  吕兴隆 
分管领导：王  杰
　　血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
责任科室：检验科  责任人：张  辉   分管领导：王  杰
　　术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。  
责任科室：病理科  责任人：李世君  分管领导：王  杰
　　影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
责任科室：放射科  责任人：咸荣生  分管领导：王  杰
　　4.提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式。
责任科室：门诊部  责任人：邢  树  分管领导：牛忠平
　　（三）广泛开展便民门诊服务。有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。
责任科室：门诊部   责任人：邢  树   分管领导：牛忠平
　　（四）推广优质护理服务。
责任科室：护理部   责任人：田凤华   分管领导：孙  义
　　1.优质护理服务覆盖面。全国三级医院全部开展优质护理服务，50%的三级甲等医院优质护理服务覆盖50%以上的病房，40%的地市级二级医院和20%的县级二级医院开展优质护理服务。争取到2011年底，全国有200所三级医院优质护理服务覆盖80%以上的病房。到2011年6月，原有72所部级重点联系医院在80%以上的病房开展优质护理服务；新纳入的38所部级重点联系医院在50%以上的病房开展优质护理服务。到2011年底，110所重点联系医院争取在全院全面推行优质护理服务。
　　2.合理配备医院护士数量。全院护士数量能够满足临床护理工作需要，临床一线护士占全院护士比例不低于95%。各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床比≥0.4:1。
　　3.护士收入分配与绩效考核相结合。全院护士待遇公平公正，体现劳动价值，薪酬分配与工作的数量、质量、技术风险、患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。
　　4.优质护理服务任务落实。落实责任制整体护理。责任护士根据专科特点和患者需要提供优质护理服务，病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担。护士每班书写时间不超过30分钟。
　　（五）推进同级医疗机构检查、检验结果互认。
责任科室:医务科  责任人：郝亚杰   分管领导：牛忠平
　　在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。互认项目包括医学检验和医学影像2大类。
　　1.临床检验项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的检验项目，出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考值。互认项目至少要包括：
　　（1）临床生化至少12项，包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。
　　（2）临床免疫至少5项，包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。
　　（3）临床微生物：细菌分型。
　　（4）临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。互认检查结果需做到操作规范，涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。
　　2.医学影像检查项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的项目，互认项目至少要包括：
　　（1）普通放射线检查，包括普通平片、CR、DR，片质达到甲级。
　　（2）使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。
　　（六）深入开展“志愿服务在医院”活动。逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合中国国情的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。医疗机构力争达到组织志愿者服务2000人次·小时/年。
责任科室：党办  责任人：庆巴图  
分管领导：牛忠平  张信伟
　　（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。至2011年底，实现医疗纠纷人民调解制度县级以上全覆盖，二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率>90%。
责任科室:医务科  责任人：郝亚杰   分管领导：牛忠平
　　二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”
　　（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
　　严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。
责任科室:医务科  责任人：郝亚杰   分管领导：牛忠平
　　三级医院必须达到：
　　1.法定传染病报告率100％。（感控科负责）
　　2.医疗质量安全事件报告率≥90％。（医务科负责）
　　3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。（医务科负责）
　　4.完成政府指令性任务比例100％。（医务科负责）
　　5.院内急会诊到位时间≤10分钟。（医务科负责）
　　6.急诊留观时间≤48小时。（医务科负责）
　　7.急救物品完好率100％。（护理部负责）
　　8.合格病历率≥90％。（医务科负责）
　　9.平均住院日≤15天。（医务科负责）
　　10.择期手术患者术前平均住院日≤3天。（医务科负责）
　　11.病床使用率85—93%。（医务科、信息科负责）
　　12.病床周转次数≥19次／年。（医务科、信息科负责）
　　13.基础护理合格率≥90％。（护理部负责）
　　14.危重患者护理合格率≥90％。（护理部负责）
　　15.医疗器械消毒灭菌合格率100％。（感控科负责）
　　16.手术安全核查率100%。（护理部、医务科负责）
　　17.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。（医务科负责）
　　18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。（门诊部负责）
　　（二）健全医疗质量管理与控制体系。各省（区、市）建设覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于20个常见专业的省级医疗质量控制中心，并开展质控工作。卫生部要求的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%。
责任科室:医务科  责任人：郝亚杰   分管领导：牛忠平
　　（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。
　　1.认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。
责任科室：医务科  责任人：郝亚杰   分管领导：牛忠平
　　（1）临床路径管理覆盖范围。不少于本辖区50%的三级甲等综合医院，每个医院至少开展10个病种临床路径管理。不少于本辖区20%的二级甲等综合医院，每个医院至少开展
5个病种临床路径管理。
责任科室：医务科  责任人：郝亚杰   分管领导：牛忠平
　　（2）临床路径管理入组比例。各医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。
责任科室：医务科  责任人：郝亚杰   分管领导：牛忠平
　　（3）质量管理与控制。效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。
责任科室：医务科  责任人：郝亚杰   分管领导：牛忠平
　　（4）卫生经济学指标。加强对单病种总费用的监控。临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。
责任科室：财务科  医务科    责任人：李亚红  郝亚杰   
分管领导：斯钦德力格尔  牛忠平
　　（5）门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理。门诊和住院均次医药费用增长不高于我国GDP增长幅度，整体控制在9%以内。
责任科室：财务科  医务科  责任人：李雅红  郝亚杰   
分管领导：斯钦德力格尔  牛忠平
　　2.落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。
责任科室：医务科  药剂科  药供科
责任人：郝亚杰  王旭梅  刘玉萍
分管领导：牛忠平  苗云江
　　三级医院力争达到：
　　（1）入出院诊断符合率≥95％。（医务科负责）
　　（2）手术前后诊断符合率≥95％。（医务科负责）
　　（3）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％（医务科负责）
　　（4）CT检查阳性率≥70％。（医务科负责）
　　（5）MRI检查阳性率≥70％。（医务科负责）
　　（6）大型X光机检查阳性率≥70％。（医务科负责）
　　（7）急危重症抢救成功率≥80％。（医务科负责）
　　（8）治愈好转率≥90％。（医务科负责）
　　（9）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。（医务科负责）
　　（10）清洁手术切口感染率≤1.5％。（医务科、感控科负责）
　　（11）麻醉死亡率≤0.02％。（医务科负责）
　　（12）处方合格率≥95％。（医务科、药剂科负责）
　　（13）医院感染现患率≤10％。（医务科、感控科负责）
　　（14）医院感染现患调查实查率≥96％。（感控科负责）
　　（15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。（医务科、检验科负责）
　　（16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。（医务科、检验科负责）
　　（17）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。（医务科、检验科负责）
　　（18）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。（医务科、检验科负责）
　　（19）药品收入占医疗总收入比例≤45％。（药供科负责）
　　（20）三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。（药供科负责）
　　（21）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。（药供科负责）
　　（22）医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。（药供科负责）
　　（23）医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。二级以上医院抗菌药物目录每次调整后应当在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格），并向省级卫生行政部门备案。（药供科负责）
　　（24）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（医务科、药剂科负责）
　　（25）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（医务科、药剂科负责）
　　（26）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。（医务科、药剂科负责）
　　（27）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。（医务科、药剂科负责）
　　（28）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。（医务科负责）
　　（29）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（医务科、药剂科负责）
　　（30）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。（医务科负责）
　　（31）开展成分输血比例≥85％。（医务科、检验科负责）
　　（32）输血适应证合格率≥90％。（医务科、检验科负责）
　　3.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。建立严格的医疗技术准入和管理制度，医疗机构开展的二级以上医疗技术准入率100%。
责任科室：医务科  责任人：郝亚杰   分管领导：牛忠平
　　严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为。医疗机构应当按照《医疗机构操作规范》、《临床诊疗指南》等相关技术性文件，严格掌握心血管介入诊疗技术适应证。医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%。冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施；医疗机构未设置心脏外科的，需经心血管内科专业3名及以上副主任医师会诊同意后方可实施。
责任科室：医务科  责任人：郝亚杰   分管领导：牛忠平
　　4.对口支援任务完成率100%。
责任科室：医务科  责任人：郝亚杰   分管领导：牛忠平
　　三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”
责任科室：党办  监察室  责任人：庆巴图  
分管领导：牛忠平  张信伟
　　（一）继续加大医德医风教育力度。
　　1.继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育。
　　2.在医学教育中加强职业道德、纪律法制和医学伦理教育，打牢医学生思想道德底线。
　　3.继续深入组织学习《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，教育覆盖面达到100%。
　　（二）制定完善医德医风制度规范。
　　1.制定《医疗机构从业人员行为规范》，并组织各地贯彻落实，医务人员知晓率达到100%。
2.制定《关于加强公立医院反腐倡廉建设的指导意见》。3.研究制订落实《执业医师法》等医疗卫生法律法规中
有关罚则条款的实施办法，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度。
　　4.继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。二级以上医院100%实行医德考评制度的内容。
　　（三）坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。注意发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生体制改革的社会环境。研究制定《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理办法》。
　　四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”
责任科室：党办  责任人：庆巴图  
分管领导：牛忠平  张信伟
　　要认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，继续以开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动。继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。积极探索建立科学的卫生行风评价机制，客观公正地反映卫生行风状况。全面推行医院院务公开制度，二级以上医院100%实行院务公开。增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
　　（一）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。
　　（二）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
　　（三）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
　　（四）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。
　　（五）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。
　　（六）已出院患者对医疗服务满意度≥90％。